基于案例的问题式教学法在微生态学教学中的应(2)
2.2 通过流行病学调查案例阐述难辨梭状芽胞杆菌感染的普遍性 首先简述徐亚青等通过分析难辨梭状芽胞杆菌医院感染病例的临床特征及感染控制措施,了解其流行病学特点的研究工作[4]。随后提出问题:54份腹泻患者粪便标本中检出难辨梭状芽胞杆菌毒素阳性19份,阳性率为35.19%,说明什么问题?各个科室中,神经内科阳性检出率最高(达70.00%),其可能的原因是什么?本研究采用 RealTime PCR检测难辨梭状芽胞杆菌毒素的方法鉴定是否为难辨梭状芽胞杆菌感染,这种方法敏感性、特异性如何?难辨梭状芽胞杆菌阳性组与阴性组在住院天数方面存在显著性差异,说明什么问题?流行病学调查表明该院检出的难辨梭状芽胞杆菌阳性组患者均未采取接触隔离及针对性治疗措施,会否造成其他患者医院感染?本文所得结论为“难辨梭状芽胞杆菌存在较高的医院感染率”,相较“难辨梭状芽胞杆菌在腹泻患者中存在较高的医院感染率”这个结论,哪一个更准确?
2.3 通过粪菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)案例阐述难辨梭状芽胞杆菌的临床治疗 首先简介上海市儿童医院消化科2014年-2016年间收治的6例复发性难辨梭状芽胞杆菌感染(recurrent clostridium difficile infection,RCDI)患儿接受FMT治疗的临床案例[5]。随后提出问题:以往研究显示,二重感染治疗药物甲硝唑治疗RCDI的失败率高达35%[6],万古霉素治疗的失败率为31%[7]。而本案例6例患者中,2例经单次FMT治疗达到临床治愈、4例经多次FMT治疗达到临床治愈。能否说明在RCDI治疗中可用FMT替代抗生素或化学药物治疗,为什么?儿童RCDI的FMT可通过上消化道(即经鼻胃管或经幽门管)或下消化道(即经结肠镜)途径实施,哪一种更高效?FMT后肠道菌群的多样性得到恢复,从而可以抵御难辨梭状芽胞杆菌定植,这种定植抗力可否用于抵抗肠道病毒(如轮状病毒)的感染?FMT存在的粪菌组分不明确、细菌数量不确定、作用靶点不明确的问题,是否会影响这种疗法的使用?FMT治疗目前均采用全FMT方法,可否细化为分离培养特定菌株后再混合使用的方法以达到定性定量的目的?
3引导学员学习粪菌移植在特殊疾病所引发菌群失调治疗中的应用
3.1 粪菌移植用于肾移植患者菌群失调的治疗 首先提出临床案例:患者于2011年10月行同种异体肾移植术,术后1个月即出现腹泻。至2016年7月因反复间断腹泻多次入院治疗,予抗感染、止泻、护肾、更改免疫抑制方案等措施后腹泻稍缓解,但效果欠佳。在中南大学湘雅三医院入院后第7日予FMT治疗。治疗第2日患者每日排大便1次,并逐渐成型,症状好转。随访8周发现腹泻治愈[8]。随后提出问题:肾移植患者为什么容易出现腹泻现象?对于此类腹泻使用抗生素治疗效果怎样、原因是什么?抗感染治疗的药物包括哪些种类、作用机制是什么?FMT术前给予患者奥美拉唑滴注可以起到抑制胃酸分泌、预防应激性溃疡发生的作用吗?为什么FMT前后1个月都要停用抗生素?为什么使用采集后2 h内制备的粪菌液进行FMT效果较好?肾移植患者免疫抑制剂的使用是否会影响FMT的疗效、原因是什么?
3.2 FMT用于顽固性便秘合并抑郁患者的治疗 首先提出临床案例:纳入南京医科大学附属金陵医院肠道微生态治疗中心2014年4月至2016年7月收治的顽固性便秘合并抑郁症状的18例患者。纳入标准:符合罗马Ⅲ-功能性便秘诊断标准,病程6个月以上;汉密尔顿抑郁表24项得分>20分。FMT疗程9 d,前3 d为患者肠道准备阶段,每日口服万古霉素(500 mg,2次/d,持续3 d),然后经鼻空肠管FMT治疗6 d[9]。随访发现,与治疗前相比,在第1,2,4,8周所测18例患者每周自主排便次数、抑郁症状均明显改善。随后提出问题:为什么此案例中FMT术前使用万古霉素治疗3天?有何利弊?粪便供体检查排除传染病类型包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒四项,是否还应该排除埃可病毒、柯萨奇病毒和肠道病毒71型,为什么?本案例中FMT治疗为连续6 d,是否可以采用治疗3 d、停歇3 d、再治疗3 d的方案,为什么?本案例中用Bristol粪便量表、便秘患者症状自评表、便秘患者生命质量自评表、患者健康问卷抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表24项等5个量表作为检测指标是否全面?此案例可否作为肠道微生物及代谢产物通过肠-脑双向调节轴发挥作用、从而影响神经系统功能性(乃至器质性病变)的证据,为什么?
3.3 FMT用于帕金森病的治疗 首先提出临床案例:患者54岁,2014年2月诊断为帕金森病并常规治疗。但运动症状是有波动,伴有口臭、便秘、失眠多梦等。于南京医科大学附属淮安市第一医院入院检查:神志清、面具脸、口角及四肢均见震颤,四肢肌张力增高,右侧明显。四肢肌力5级,感觉及共济运动正常。Hoehn-Yahr分级为3级。用FMT进行治疗,所用粪菌来自1名健康的23岁男性捐赠者。经溶解、过滤、离心去上清、再溶解后,用纤维肠镜将新鲜粪菌注射到患者的回肠末端或右结肠处[10]。随后提出问题:人体正常菌群主要分布在口腔、肠道及皮肤表面。此案例中FMT后便秘情况明显改善,与此同时口臭情况也明显改善,这种现象说明什么问题?患者经FMT后最先改善的是便秘症状,而震颤和运动迟缓等帕金森病典型症状的改善在FMT后第8周才开始,说明什么问题?研究表明帕金森病患者的肠道菌群不同于健康对照者[11,12],帕金森病患者的肠道菌群与症状之间具有相关性[13],原因可能是患者的肠道菌群通过迷走神经参与帕金森病的发生和发展。在本案例中,还需补充怎样的临床数据可以证明上述观点?
文章来源:《中国微生态学杂志》 网址: http://www.zgwstxzz.cn/qikandaodu/2021/0104/351.html
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